FORMULIR
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
NAMA
LENGKAP PASIEN.................................................... TGL
LAHIR...............................
|
NO
REKAM MEDIS..................................................................
|
No.
|
Jenis Harta /
Benda
|
Jumlah
|
Kondisi Barang
|
|||
Saat Dititipkan
Tanggal..........................
|
Saat Diserahkan
Tanggal..........................
|
|||||
1.
|
||||||
2.
|
||||||
3.
|
||||||
4.
|
||||||
5.
|
||||||
6.
|
||||||
7.
|
||||||
8.
|
||||||
9.
|
||||||
10.
|
||||||
.............................
Petugas Saksi Rs Saksi
Pasien/keluarga
pasien
................................... ........................... ........................................
Catatan:
Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari Rumah Sakit.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar